Evaluación Histológica de un Procedimiento de Inserción Asistida por Láser Nd: YAG en Seres Humanos

The Gallardo

PerioDontaLetter

Dr. John Paul Gallardo, Periodontics and Implant Dentistry

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‘Profesor, Departamento de Periodoncia. Escuela de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana, New Orleans, Luisiana.

Profesor, Departamento de Patología Oral, Escuela de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana, New Orleans, Luisiana.

Correspondencia al Dr. Raymond A. Yuka, Advanced Periodontal Therapies, University of Colorado Dental School, 13065 East 17th Place, Room 111, P.O. Box 6508, MS F847, Aurora, CO 8004S; fax; 303-724-0162; e-mail: ray.yukna@uchsc.edu.

El epitelio removido del surco/bolsa fue la base o fundamento del curetaje subgingival (CUR), el procedimiento de nueva inserción por escisión (ENAP) y el procedimiento de reemplazo del colgajo de Widman sustituido o modificado para crear un ambiente para la nueva CTA. Sin embargo, la eliminación del epitelio de la bolsa por CUR, ENAP, u otros diseños de incisiones internas biseladas parecen casi imposibles.26

No se espera que los procedimientos limitados al tratamiento de las paredes de las bolsas periodontales como CUR y ENAP influyan en un grado importante en la formación de nuevo hueso, pero existen grandes esperanzas de que conduzcan a la cicatrización con CTA, en lugar de los largos epitelios de unión (UE). Casi toda la evidencia histológica en seres humanos a la fecha demuestra cicatrizaciones por UE sin CTA o con mínimo CTA.27

El interés por la utilización en periodoncia del láser neodimio-itri-aluminio-granate (Nd:YAG) está en aumento. Varios estudios sugieren resultados favorables de su utilización en el tratamiento de las bolsas periodontales. Un procedimiento llamado láser ENAP ha sido promocionado en periódicos comerciales con ejemplos radiográficos de regeneración ósea. Con relación al procedimiento de nueva inserción asistida por láser (LANAP®) mencionado en este informe, esta técnica de terapia de bolsas ha sido recientemente aprobada por la FDA -Administración de Alimentos y Medicamentos de los EEUU (FDA 51 OK Clearance K030290).

En informes de casos clínicos, LANAP® ha demostrado mejoras medidas clínicamente y algunas evidencias radiográficas de regeneración de hueso en las áreas tratadas. Sin embargo, se desconoce qué tejidos constituyen la nueva interface de cicatrización entre los tejidos blandos y la raíz del diente. Además, hay alguna evidencia de que el uso de láser en las bolsas periodontales podría dañar las superficies de la raíz, afectar adversamente el hueso alveolar adyacente o causar cambios pulpales indeseables. Los informes de casos clínicos han reportado resultados favorables, pero no hay prueba histológica en seres humanos de la naturaleza de la cicatrización posterior. El propósito de este trabajo es aportar histología de la cicatrización de heridas tras el uso de la cirugía LANAP® de bolsas periodontales.

Métodos y materiales

Las radiografías dentales de pacientes asignados por la Clínica de Periodontólogos Posgraduados de la Universidad Estatal de Louisiana (LSU), fueron estudiadas para detectar la presencia de dientes que habían tenido una repercusión periodontal aislada de moderada a grave (profundidad de sondaje y pérdida de inserción en el sondaje clínico de 5 a 9 mm con sangrado en el sondaje y cálculo subgingival evidente). Los dientes que habían sido planificados para extracción por los médicos en los departamentos de Diagnóstico Oral y/o Prótesis Dentales, como parte del plan general de tratamiento de restauración, fueron incluidos en el estudio. Los individuos tenían que dar dos dientes de raíz unitaria con similar involucramiento periodontal para el estudio y firmaron un formulario de consentimiento antes del comienzo del estudio.

Antes de la operación, los individuos recibieron ajustes oclusales / odontoplastia, para reducir las fuerzas oclusales en los dientes experimentales, y los dientes de estudio fueron ferulizados a los dientes vecinos con una férula de ligamento extra coronal (Ribbond, Ribbond Inc.). Se realizó el raspado y alisado de las raíces en otros dientes del mismo segmento (no en los dientes en tratamiento), y se hizo una profilaxis general supra gingival en el resto de la boca.

La documentación consistió en fotografías clínicas, radiografías con stent y cuadrícula (Fig. 1), Índice Gingival modificado (mGI), Índice de Placa Quigley-Hein (PI), y evaluación clínica de movilidad. Las mediciones clínicas fueron realizadas desde la unión de cemento y esmalte (CEJ) hasta el borde gingival libre, desde el CEJ hasta el fondo de la bolsa, desde el CEJ hasta el extremo apical del cálculo evidenciado clínica y radiográficamente, y desde el CEJ hasta la unión muco-gingival. El sangrado al sondaje (BOP) también fue tomado en cuenta.

Se tomaron las precauciones de seguridad láser apropiadas. Bajo anestesia local de la zona, se talló una muesca de un cuarto de círculo en el extremo del cálculo, medida la apical clínica y radiográficamente con el máximo cuidado. Uno de cada par de dientes, elegido de acuerdo con códigos aleatorios, recibió tratamiento láser ND:YAG (PerioLase, Millennium Dental Technologies) en la pared interior de la bolsa para eliminar el epitelio cervical alrededor del cuello de los dientes de estudio, relajar el cuello gingival y exponer mayor superficie de la raíz contaminada. El láser se dirigió en dirección paralela a la superficie de la raíz y se movió lateral y apicalmente a lo largo la pared de la bolsa, llegando eventualmente cerca del fondo de la bolsa. La configuración del láser para esta primera aplicación fue 3 W, 150-us de duración de pulso y 20 Hz. Una vez que el revestimiento epitelial fue removido, el desbridamiento de la raíz se realizó con ultrasonido (EMS Pieza 4C0, EMS) e instrumentos manuales, en el área de referencia coronal de la muesca del cálculo.

Fig 1Radiografía de un hombre de 54 años con defecto de profundo infra-tono en la medial de los caninos maxilares desgarrados.

Fig 1a(izquierda} El defecto medial en el canino derecho (izquierda), tratado con LANAP® demuestra en la radiografía un incremento de la densidad del tono y aparente relleno del defecto 3 meses después del tratamiento (derecha).

Fig lbEl defecto medial en el canino izquierdo (izquierda) tratado con raspado y alisado radicular sin láser muestra poco cambio en el tono defectuoso del contorno o densidad ósea, después de 3 meses.

No se hizo ningún intento de remover cualquier tejido blando/granulado con instrumentos mecánicos. Los contenidos de las bolsas de los dientes de estudio fueron tratados con láser nuevamente (4 W, 635-us duración de pulsos y 20 Hz) para ayudar a obtener un coágulo de fibrina sólido que formara un sello en la bolsa. Los dientes de control recibieron todos los tratamientos mencionados con la excepción de la terapia con láser. No se utilizaron suturas y se aplicaron sobre todos los dientes ungüentos antibióticos triples y apósitos foto-polimerizables. A todos los pacientes se les suministró medicación antiinflamatoria sin esteroides, doxicilina (100 mg. diarios por 10 días), y 0,12% de enjuagues de clorexidina (a administrar dos veces por día).55

Después de 3 meses, se realizó un segundo procedimiento quirúrgico para remover en bloque las raíces dentales experimentales, de acuerdo con los métodos descritos previamente. Para todos los dientes se trataba de una sola zona proximal. El cuerpo de cada raíz dental fue bi-seccionado longitudinalmente en un plano facio-lingual, con el médico atento a preservar al menos la mitad del diámetro de la raíz insertada en el área de interés. Se removió una pequeña cuña de tejido inter-proximal y una sección de la raíz de aproximadamente 6 mm de ancho, 7 mm de longitud y 5 mm de espesor.

Una vez que los especímenes deseados fueron completamente liberados y removidos sin dolor, se enjuagaron suavemente con solución salina estéril y se colocaron en una solución de 10% de formalina neutra buffer. Los defectos residuales fueron reconstruidos y, después de un período de cicatrización apropiado, los pacientes fueron derivados para los reemplazos protésicos.

Por el Laboratorio de Investigación Histológica de la Escuela de Odontología de la LSU, donde fueron descalcificados y embebidos en parafina hasta obtener series longitudinales meso-distales serialmente seccionadas a 7 urn en la zona de la muesca, y teñidos con hematoxilina y eosina. Las tres secciones más céntricas de la serie de 200-um fueron evaluadas al azar sobre la naturaleza de los tejidos sanados, específicamente la presencia y duración de nuevos CEM, CTA, AB y la cicatrización de la unión del epitelio al extremo apical de la muesca del cálculo. Las medidas histometromórficas fueron realizadas por un patólogo oral utilizando una cuadrícula en el ojo del microscopio (RLQ). También se evaluaron la reabsorción de la raíz, el anquilosamiento, los cambios de la pulpa (donde el tejido pulpar era visible) y el grado de inflamación. Para las medidas lineales se utilizaron los valores medios de las tres secciones de cada diente.

Resultados

LANAP® = procedimientos de nueva inserción asistida por láser.
SCL/RP = raspado y alisado de raíz.
CAL = raspado y alisado de raíz.
*Unión coronal de cemento esmalte.

Fig 2 Vistas histológicas de los caninos maxilares derechos de la Fig. 1a (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Centro: Vista de resolución media (X 16), que muestra la muesca del cálculo (N) con el nuevo cemento (C) coronal hacia el cemento antiguo (OC), apical hacia la muesca tratada y la unión del extremo apical del epitelio (JE) y el nuevo hueso (B) junto a la muesca. Derecha: Vista de alta resolución (X 40) de la zona de la muesca, que muestra nuevo cemento de relleno en la muesca (N) y extendiéndose coronalmente, viejo cemento (OC) apical hacia la muesca cubierta por cemento nuevo, nuevo hueso alveolar (B) y nuevo ligamento periodontal y fibras gingivales insertadas al diente.

Los resultados clínicos están presentes en la Tabla 1. mGI, PI y BOP mejoraron en todos los dientes de control. La energía total aplicada a las bolsas gingivales estuvo en el rango de 14 a 25J/mm de la profundidad de sondeo (media de 19 J/mm). Los 6 especímenes tratados con LANAP® mostraron nuevos CEM y CTA y ocasionalmente coronal hacia la muesca. (Figuras 2 a 5). En dos especímenes, la muesca estuvo dentro de las bolsas infra-óseas (sub-crestales) y había nuevo CEM y CTA junto al nuevo AB, mostrando técnicamente la regeneración periodontal. X de los seis dientes de control tenían un UE sin evidencia de nueva inserción o regeneración (Figuras 6 y 7). Uno de los especímenes de control mostró una pequeña cantidad (0,1 mm) de nuevos CEM y CTA.

Fig 3  El segundo premolar izquierdo mandibular con un defecto infra-óseo (hematoxilina y eosina) de un hombre de 48 años tratado con LANAP®. Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) de la zona de interés. Centro y Derecha: Vistas de media (X 16) y alta (X 63) resolución mostrando la muesca del cálculo (N), la capa del nuevo cemento (C) coronal hacia la base de la muesca, epitelio de unión (JE) en el nivel coronal, nuevo CTA con fibras de Sharpey (SF), y nuevo hueso (B) junto a la muesca. (El cemento está separado artificialmente del diente).

Fig 4  El premolar tratado con muesca en el cálculo coronal hacia la cresta ósea (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista general de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Centro y Derecha: Vistas de media (X 10) y alta (X25) resolución con nuevo cemento (C) coronal hacia la base de la muesca del cálculo (N). La extensión apical de la unión del epitelio (JE) se detiene cerca del límite coronal del cemento nuevo. B = hueso alveolar.

Fig 5  El diente canino con muesca en el cálculo coronal hacia la cresta ósea tratada con LANAP® (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Vista de media resolución (X 10) mostrando el cemento nuevo (C) coronal hacia la muesca del cálculo (N). Se evidencia nuevo CTA entre el cemento nuevo y la extensión apical tratada del epitelio de unión (JE).

*Cantidad promedio, en milímetros, de las lecturas del micrómetro.
LANAP® = Nuevo procedimiento de inserción asistida por láser.
SCL/RP= Raspado y alisado de la raíz.
CTA = Inserción de tejido conectivo.

No hubo evidencia de cambios histológicos adversos en la superficie de la raíz o la pulpa de ninguno de los dientes. Los resultados histológicos se presentan en la Tabla 2.

Fig 6 Diente de control tratado con raspado y alisado radicular sin aplicación de láser (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Imagen de media resolución (X 10) mostrando la muesca del cálculo (N) sin evidencia de nuevo CEM, nuevo AB o nueva CTA. El tejido de unión epitelial (JE) se extiende hacia el extremo apical de la muesca.

Fig 7 Premolar mandibular que recibió tratamiento de control (raspado y alisado de raíz unitaria) (hematoxilina y eosina). Izquierda: Vista de baja resolución (X 1) con la caja alrededor de la zona de interés. Derecha: Vista de media resolución (X 10) que demuestra falta de buen tejido de contacto con la raíz, aun cuando se presenta CTA entre la muesca del cálculo (N) y el epitelio de unión (JE). No se evidencia nuevo CEM y algunas islas epiteliales se ven en el fondo de la bolsa y, como islas, dentro del tejido conectivo.

Discusión

Este informe histológico humano demuestra cicatrización histológica favorable con el uso del láser Nd:YAG pulsado de funcionamiento libre, utilizado en la técnica específica patentada LANAP®. La aparente regeneración periodontal (CEM, PDL, AB) en una zona de la raíz con cálculos y contaminada con placa, se vio en dos de los dientes de prueba, y hubo evidencia de CEM-mediada nueva inserción en los otros cuatro dientes tratados con láser. Una cicatrización periodontal similar en seres humanos con otras técnicas quirúrgicas ha sido mostrada.2-21 , 58-60

La evaluación histológica se basó principalmente en criterios de presencia / ausencia, pero también incluyó mediciones lineales de longitud del nuevo CEM. Al igual que con los dientes de control en este informe, la literatura demuestra cicatrización consistente y casi universal de UE después de los procedimientos de raspado y alisado radicular, legrado gingival y el desbridamiento de la solapa abierta y resultados histológicos variables con materiales de injerto óseo de reemplazo y varios agentes regenerativos en las superficies radiculares contaminadas.3-21,59,60,61,63-68

La comparación de los resultados de este estudio con los de un estudio que utilizó alo-injertos óseos desmineralizados y liofilizados sugiere esencialmente resultados histológicos equivalentes a los del procedimiento LANAP®. En este estudio el CEM nuevo fue visto en el 100% de los casos contra el 77% de los casos del estudio de Bowers y otros; La longitud del nuevo CEM fue el mismo (1,2 mm) que en el de Bowers y otros; y la frecuencia de CTA nuevo fue de 100% contra el 68% del de Bowers y otros. Debería precisarse que el número de especímenes fue mayor que en el estudio citado.

La asignación al tratamiento no podía ser ocultada por el terapeuta, ya que este tenía que utilizar el láser en un diente y no en otro. El tratamiento (láser o no láser) fue asignado de acuerdo con códigos aleatorios después de completadas las mediciones preliminares y los procedimientos, incluyendo el tallado de la muesca.

La ubicación y evaluación precisas de la muesca del cálculo presentaron varios desafíos. Como no se reflejaron colgajos, no fue posible la visualización directa del cálculo. El posicionamiento de la muesca se basó en mediciones repetidas a partir del CEJ hasta el cálculo clínicamente detectable y en la evaluación del cálculo cuando era visible en las radiografías. La “profundidad” adecuada se marcó en el mango de la fresa de un cuarto de círculo, y la muesca se talló con el máximo cuidado posible. Una vez más, debido a que no se reflejó ningún colgajo, la profundidad de la muesca dentro de la raíz se limitó a la parte lateral de la cabeza de la fresa y fue necesariamente limitado. Es cierto que no hay una forma directa de garantizar que la muesca se puso realmente en el cálculo, pero esta fue la parte más tediosa y difícil de todo el procedimiento por la profundidad de la colocación de la fresa y, por lo tanto, la profundidad de la muesca se basó en la detección del cálculo clínica o radiográficamente. Como la detección clínica y radiográfica del cálculo conduce a muchos resultados falso-negativos pero no a resultados falso-positivos, se considera que esto fue lo más preciso que se pudo lograr con el procedimiento dosificado empleado. Además, si se cometió algún error fue colocar la muesca más coronalmente para asegurarse de que estaba en el cálculo y/o la superficie contaminada de la raíz. En las diapositivas histológicas, la posición de la muesca se verificó mediante las mediciones clínicas relacionadas con el CEJ o con puntos de referencia relacionadas con biopsias.

Cabría enfatizar que LANAP® es un terapia combinada que utiliza un protocolo patentado (US patente #5,642,997) que incluye varios aspectos: ajustes oclusales, ferulización cuando es necesaria, antibióticos sistémicos y tópicos, utilización de láser para la remoción quirúrgica del epitelio de las bolsas, raspado y desbridación de la raíz, y utilización de láser para la estabilización del tejido (soldadura) contra la superficie del diente con un coágulo de fibrina. El uso del láser sin atender a esos otros aspectos puede no rendir los resultados aquí reportados. Debería reconocerse que LANAP® es un procedimiento quirúrgico singular. Dado que el tejido se extrae quirúrgicamente del revestimiento de la bolsa con el láser (en lugar de con un sellador) y el ajuste oclusal es parte integral del protocolo, parece acertado que sólo médicos calificados puedan realizar legalmente los tratamientos.

En conclusión, este estudio demostró consistentemente respuestas histológicas positivas en bolsas periodontales tratadas con LANAP® en seres humanos. Se demostraron nuevas inserciones mediante CEM y en ocasiones aparente regeneración periodontal siguiendo un protocolo específico con un láser de libre funcionamiento de pulso Nd:YAG.

Agradecimientos

Este estudio fue apoyado por Millennium Dental Technologies, que suministró el láser, capacitación y financiamiento. Las evaluaciones y conclusiones son únicamente de los autores. Los autores quieren agradecer el proceso histológico provisto por Joanne Canale, la asistente clínica de Elizabeth Mayer, ROH, Stephanie Well, CDA, RDH y Susan Billot, RDH; y los esfuerzos de Julie Behan, RHI A y Aubrey Quinn para preparar este manuscrito.

Referencias

1. Garrett S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Perlodontol 1996:1: 621-666. 668.
2. BowersGM.ChadroffB.CamevaleR.et3l. Histologic evaluation of a new attachment apparatus formation In humans. Part III. J. Perlodontol 1989;60:6B3-i93.
3. Bowers G. Chadroff B. Camevale R. et al. Histologic evaluation of new human attachment apparatus In humans. Part I. J Perlodontol 1989;60:664-67J.
4. YuknaRA. Mellonlg JT. Histologic evalua­tion of periodontal hea ling It humans following regenerate therapy with enamel math* derivative. A 10-case series. J Perlodontol 2000;71:752-759.
5. Mellonlg JT. Enamel matrix derivative for periodontal reconstructive surgery: Technnical and clinical and histologic case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:9-19.
6. Mellonlg JT. Human histologic evaluation of a bovine-derrived bone xenograft In the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:19-29.
7. CameloM. Nevlns ML. Schenk RK. Slmlon M. Rasperlnl G. Lynch SE. Nevlns M. Clinical, radiographic, and histologic evaluation of Km an periodontal defects treated with Blo-Oss and BioGide. Int J Pertodontlcs Restorative Dent 1998:18: 321-331.
8. Sculean A. Chlantella GC. Windisch R Donod N. Clinical and histclogic evaluation of human Intrabony defects treated with and enamel matrix protein derivative (Emdogain). Int J Periodontics Restorative Dent 2000:20:375-381.
9. YuknaRA.SalinasTJ.CarrRF.Perlodontal regeneration following use of ABM/P-15. A case report. Int J Periodontics Restor Dent 2002:22:146-155.
10. Camels M. Nevlns M. Lynch S. Schenk R. Slmlon M. Nevlns M. Periodontal regen­eration with an autogenous bone-Blo-Oss composite graft and a Blo-Glde mem­brane. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:109-119.
11. Winisch P. Sculean A. Klein F. et al. Comparison of cilniral. radiographic, histometric measurements following treatment with guided tissue regeneration or enamel matrix proteins In human peri­odontal defects. J Pertodontol 2002:73: 409-417.
12. Nevins ML. Camelo M. Lynch SE. Schenk RK. Nevins M. Evaluation of periodontal regeneration following grafting Intra-bony defects with Blo-Oss Collagen: A human histologic report. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23:9-17.
13. Sculean A. Windisch P. Keglevich T. Chlantella G. Gera I. DonosN.Clinical and histologic evaluation of human intrabony defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bovine derived xenograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2003:23:47-55.
14. Camelo M. Nevins M. Schede R. Lynch S. Nevlns M. Periodontal regeneration in human Class II furcations using purified recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhFOGF-BB) with bene allograft. Int J Periodontics Restorative Dent 2003:23 231-225.
15. Cochran DL. Jones A. Mellonlg JT. Sdioorfleld J. Khg G. Periodontal regen-eratkn with a combhatlon of enamel matrix proteins and autogenous tone grafting. J Perlodontol 2003:74:1269-1281.
16. NevinsM. Camelo M. Nevtis ML Schenk R. Lynch S. Periodontal regeneration In humans using recombinant human platelet-derived growth factor-BB (rhPDGF-BB) and allogenic bone. J Perlodontol 2003;74:1282-1292.
17. Hartman G. ArnoH R. M Ills M. Cochran D. Mellonlg JT. Clinical and histologic evaluation of anorganic bovine bone ccllagen with or without a collagen barrier. Int J Periodontics Restorative Dent 2004:24: 127-135.
18. Sculean A. Wilndisch P. Chlantella G. Human histobgt: evaluation of an Intrabony defect treated with enamel matrix derivative, xenograft, and GTR. Int J Periodontics Restorative Dent 2004:24: 326-333.
19. Sculean A. Windisch P. Keglevich T. Gera I. Clinical and histologic evaluation of human Inflatory defects treated with an enamel matrix protein derivative combined with a bloactlve glass fee the treat­ment of ntratony periodontal defects n humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2005:25:139-147.
20. Ma(ioubZ.BobboM. ADyehF.Cardiologi G.. Two patterns of histologic healing In intra­bony defect following treatment with enamel matrix derivative: A human case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2005:25:283-294.
21. Mellonig JT Hlstobgi: and clinical evaluation of an allogenic bone matrix for the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2006:26:561-569.
22. Yukna RA, Bowers GM. Lawrence JJ. Fedl PF Jr. Aclinical study of healing in humans following the treatment new attachment procedure. J Perlodontol 197647:696-700.
23. YuknaRA. Aclinical and histologic study of healing following the excisional new attachment procedure in rhesus monkeys. J Pertcdontd 1976:47:701-709.
24. Echeverrta JJ.CaffesseRG. Effects of gingival curettage when performed 1 month after root Instrumentation. A blometnc evaluation. J On Perlodontol 1983:10: 277-286.
25. Ramflord SP. CaffesseRG. Morrison EC. et al. Four modalities of periodontal treat­ment compared over 5 years. J Clin Perlodontol 1987;14:445-452.
26. Liltch JM. OlearyTJ. Kafrawy AH. Pocket epithelium removal via crestal and subcrestal scalloped interna I bevel Incisions. J Perlodontol 1984;55:142-148.
27. Cobb CM. Non-surgical pocket therapy: Mechanical. Ann Periodontal 1996:1: .143-490.
28. MyersTD. Lasers In dentistry: Their application In clinical practice. J Am Dent Assoc 1991:122:46-.
29. Gokl SI. Vtlardl MA. Pulsed laser beam effects on gingiva. J Clin Perlodontol 1994:21:391-396.
30. BenHatltY.BIumR.SevennC.MaquinM. Jabro MH.Tre effects of a pulsed ND:YAG laseron subgingival bacteria I flora and on cementum: An In vi.o study. J Clin Laser Med Surg 1996:14:137-143.
31. Gregg RH. McCarthy DK. Laser ENAP for periodontal bone regeneration. Dent Today 1998:17:88-91.
32. Gregg RH. McCarthy DK. Laser ENAP for peridental ligament (PDL)regeneratlon. Dent Today 1998:17:86-89.
33. Nelll NM. Mellenlg JT Clinical efficacy of the ND:YAG laser for combination peri­odontitis therapy. Pract Periodontics Aesthet Dent 1997S(suppD:1-5.
34. Merer A. Schoop U. Goharkhay K. et al. Treatment of periodontal pockets with diode laser. Lasers Surg Med 1998:22: 302-311.
35. Radvar M. MacFarlane TN. MacKenzle D. Whltters CJ. Payne AP. Klnane DF. An evaluation of the Nd:YAG laser In peri­odontal pocket therapy. Br Dent J 1996:180:57-62.
36. Liu CM. Hou LT. Wong MY. Lan WH. Comparison of Nd:YAG laser versus scal­ing and root planing n periodontal thera­py. J Perlodontol 1990;70:1276-1282.
37. WhteJM.GoodlsHE.RoseCL.Useoftte pulsed Nd:YAG laser for Intraoral soft tis­sue surgery. Lasers Surg Med 1991:11: 455-461.
38. Coob CM.McCawley TK.Killow WJ.Aprellminary study on the effects of the ND:YAG laser on root surfaces and sub­gingival microflora h vivo. J Perlodontol 1992:63:701-707.
39. Tewfik HM. Garnlck JJ. Schuster GS. Sharawy MM. Structural and functional changes of cementum surface following exposure to a modified Nd:YAG laser. J Perlodontol 1994:65:297-300.
40. Morlook BJ. Pippin DJ. Cobb CM. Killoy W J. Rapley JW. The effect of Nd:YAG laser exposure on root surfaces when used as an adjunct to root planing. J Perlodontol 1992;63:637-641.
41. Spencer P. Trylovich DJ. Cobb CM. Fhotoacoustc FTIR spectroscopy of lased cementum surfaces. J Perlodontol 1992; 63:633-636.
42. Spencer R Cobb CM. McCollum NM. Wieliaka DM. The effects of CO; laser and Nd:YAG with and without water/air surface cooling on tooth root structure: Correlaticn between FTIR spectroscopy and histology. J Periodontal Res 1996:31: 453-462.
43. Thomas D, Rapley JW, Cobb CM, Spencer P, Killoy WJ. Effects of the Nd:Yag laser and combined treatment on in vitro fibroblast attchment to root surfaces. J Clin Periodiodontal 1994;21:38-44
44. Gopln BW. Cobb CM. Rapley JW. Killoy WJ. Histologic evaluation of soft tissue attachment to CO; laser treated root sur­faces: An in vivo study. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 17:317-32 5.
45. Trylovich DJ. Cobb CM. Pippin DJ. Spencer P. Kllky WJ. The effects of the Nd:YAG laseron in fibroblast ttach-ment to erdotoxtv treated root surfaces. J Perlodontol 1992:63:626-632.
46. Radvar M.CreanorSLGllmourVTH.etal. An eva kia Don of the effects of an Nd:YAG laser on subgingival calculus, dentine and cementum. An In vitro study. J Clin Perfcdontol 1995;22:71-77.
47. Malllet WA. Tomeck CD. Friedman S. Connective tissue response to root sur­faces resected v/lth Nd:YAG laser or burs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996:82: 681-490.
48. Tokita Y. Sunakawa M. Suda H. Pulsed Nd:YAG laser irradiation of the tooth pulp in the cat: I. Effect of spot laslng. Lasers Surg Med 2000;26:398-404.
49. Sunakawa M. Toklta Y. Suda H. Pulsed Nd:YAG laser Irradiation of the tooth pulp in the cat: II. Effect of scanning laslng. Lasers Surg Med 2000;26:477-484.
50. Krause LS, Cobb CM, Rapley JW, Killoy WJ, Spencer P Law Irradiation of bone. I. Art in vitro itudy concerning the effects of the CO; laser on oral mucosa and sub­jacent bone. J Periodontal 1997;68: 872-880.
51. Fnesen LR. Cobb CM. Rapley JW. Forgas-ßrockman L SpencerP. Later vraduton of bone. IL Htafcng response foeowngreat-mervi by CO, and Nd:YAG lasers. J Pwwdoraol 1999:70:75-83
52. Lobene RR. Weafcerford T, Ross NM. Lamm RA. MenakerL. Amodffied gingival index for use in clinical trials. Clin Prev Dent1986;8; 3-6.
53. Turesky S, Gilmore ND, Glickman I. Reduced plaque formation by the diloromtthyl analogue of Victamine C. J Periodontol 1970:4141-43.
54. Miller SC. Textbook of Periodontia, ed 3. Ptiiladefcnia: Blakitton. 1950:125.
55. Sani M. Newman UG. Anderson L. Matoska W. Otom&Corgel J. Safari C. Canica I enhancement of post-periodntal surgical therapy by exkiene gluconate mouthrirne. J Periodontol 1989:60:570-576.
56. Dragoo MR. Regeneration of the Periodontal Attachment in Humans. Philadelphia; Lea & Febiger. 1981.
57. Bowers G, Granet M, Stevens M. et al. Histologic evaluation of new attachment in humans. A preliminary report. J Peri-odontol 1985:56:361-396.
58. Cole RT, Crigger M, Böiger G. Egelberg J, Selvig KA. Connective tissue regeneration to pencdontally diseased teeth. A histo­logical study J Periodontal Res 19); 15: 1-9.
59. Bowers G, Chadrofl B, Camevale R. et al histologic evaluation of new human attachment apparatus in humans. Part IL J Penodontol 1989.61 675-682
60. Stahl SS. Froum S Human intrabony lesion responses to debridement, porous hydroxyapatite Implants and Teflon barri­er membranes. 7 histologic case reports. J Clin Perlodontol 1991;18:605-610.
61. Stahl SS, Froum SJ. Healing of human suprabony lesion treated with gukied tissue regeneration and coronally anchored flaps. Case reports. J Clin Periodontal 1991;18:69-74.
62. Stelner SS. Crigger M. Egelberg J. Owneetrve tissue regeneration to periodontaty diseased teeth II. Hrstoiogk cbservabons of cases lolowmg replaced flap surgery. J. Peridental Res 198l;16: 109-116.
63. Stahl SS, Froum S. Histologic healing responses in human vertical lesions following the use of osseous allografts and barrier membranes. J Clin Periodontal 1991;18:149-152.
64. Shepard WK, Bahat O. Joseph CE. LoPicccJo P, Bemlck S. Human clinical and histological respomes to a Calcitite implant in intraosseous lesions. Int J Periodontics Restorative Dent 1986:6: 46-63.
65. Stahl SS. Froum SJ. MstotegK and cfcnkal responses to porous hydroxylapatite Implants in human periodontal defects: Three to twelve monnths postinplantation. J Fnodontd 1987;S*:689-69S
66. Nevins Mi, Camelo M. Nevins M. et al. Human histologic evaluation of bioactive ceramic in the treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:459-467.
67. Harris RJ. Human histologic evaluation of a bone graft combined ith GTR in the treatment of osseous dehiscence defects: A case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2000:20:511-519.
68. Parodi R. LwrroG. Patnxco P, et al. Use of Emdogam m the treament of deep intrabony defects: 12-momh caracal results. Histologic and radigrafic evaluation on Int J Periodontics Restorative Dent 200020: S8S-595.