NOMBRE DEL PACIENTE:*DIRECCIÓN:CITA (Por Favor marque uno): Por favor llamar al paciente para concertar cita. Teléfono del paciente: El paciente llamará a su consultorio para concertar cita. DERIVO A ESTE PACIENTE PARA: (Por favor marcar todas las opciones que correspondan): Evaluación Periodontal 1. ¿Cuánto hace que él/ella es su paciente?2. ¿Cuándo se le recomendó por primera vez visitar a un periodontólogo?3. ¿Se ha realizado alguna limpieza en su consultorio en los últimos 6 meses?SíNo4. ¿Ha usado usted los códigos D4341 o D4342 en los últimos dos años?SíNo5. ¿Cuál ha sido la frecuencia de consultas en que ha estado el paciente? Implantes Diente #(s) Injerto de Tejido Blando - Diente #(s) Procedimiento de Alargamiento de Corona - Diente # Otros: RAYOS X (Por favor marque uno):Una serie completa:se adjuntaestá disponibleha sido enviadasi es necesario, por favor realizarel paciente la traeráMaxilarMandibular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 PLAN DE TRATAMIENTO ANTICIPADO: ¿Cuál sería su plan de tratamiento anticipado ideal? Coronas (Diente #s):Puentes (ubicación):Remoción prótesis (ubicación)Implantes:¿Ha hablado de esto con el paciente?SíNoComentarios: Al final del tratamiento periodontal del paciente, por favor llamarnos para concertar una cita para él/ella en nuestro consultorio. PARA AYUDAR A PREPARARNOS MEJOR:1. ¿Está el paciente físicamente impedido?SíNoComentarios:2. ¿Se necesita pre-medicación?SíNoEstado:3. En su consultorio, el paciente prefiere...NitrosoAuricularNadaEstado:4. ¿Cuál es el nivel de aprensión del paciente?RelajadoNormalMuy ansiosoOtroPOR FAVOR ENVÍE ADEMÁS: Cubiertas de Rayos X Formularios de Recomendación de Implantes Folletos periodontales del paciente Hojas de Plan de Tratamiento Dr.Fecha:* MM / DD / YYYYFecha de la cita: MM / DD / YYYYHora: : HH MM AM PM * Acepto los Términos de Uso * PhoneEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.