NOMBRE DEL PACIENTE:* DIRECCIÓN: CITA (Por Favor marque uno): Por favor llamar al paciente para concertar cita. Teléfono del paciente: El paciente llamará a su consultorio para concertar cita. TELÉFONO DERIVO A ESTE PACIENTE PARA: (Por favor marcar todas las opciones que correspondan): Evaluación Periodontal 1. ¿Cuánto hace que él/ella es su paciente? 2. ¿Cuándo se le recomendó por primera vez visitar a un periodontólogo? 3. ¿Se ha realizado alguna limpieza en su consultorio en los últimos 6 meses? Sí No 4. ¿Ha usado usted los códigos D4341 o D4342 en los últimos dos años? Sí No 5. ¿Cuál ha sido la frecuencia de consultas en que ha estado el paciente? Implantes Diente #(s) Injerto de Tejido Blando - Diente #(s) Procedimiento de Alargamiento de Corona - Diente # Otros: RAYOS X (Por favor marque uno): Una serie completa: se adjunta está disponible ha sido enviada si es necesario, por favor realizar el paciente la traerá Maxilar Mandibular 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 PLAN DE TRATAMIENTO ANTICIPADO: ¿Cuál sería su plan de tratamiento anticipado ideal? Coronas (Diente #s): Puentes (ubicación): Remoción prótesis (ubicación) Implantes: ¿Ha hablado de esto con el paciente? Sí No Comentarios: Al final del tratamiento periodontal del paciente, por favor llamarnos para concertar una cita para él/ella en nuestro consultorio. PARA AYUDAR A PREPARARNOS MEJOR: 1. ¿Está el paciente físicamente impedido? Sí No Comentarios: 2. ¿Se necesita pre-medicación? Sí No Estado: 3. En su consultorio, el paciente prefiere... Nitroso Auricular Nada Estado: 4. ¿Cuál es el nivel de aprensión del paciente? Relajado Normal Muy ansioso Otro POR FAVOR ENVÍE ADEMÁS: Cubiertas de Rayos X Formularios de Recomendación de Implantes Folletos periodontales del paciente Hojas de Plan de Tratamiento Dr. Fecha:* MM barra DD barra AAAA MM / DD / YYYY Fecha de la cita: MM barra DD barra AAAA MM / DD / YYYY Hora: : Horas Minutos AM PM * Acepto los Términos de Uso * Email Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.