The Gallardo
PerioDontaLetter
Dr. John Paul Gallardo, Periodontics and Implant Dentistry
De nuestro consultorio
Para el suyo…
Un diagnóstico correcto es esencial para un tratamiento efectivo. Esto es especialmente cierto para casos de implantes complejos.
Esta edición de The PerioDonta Letter revisa los múltiples factores que deben considerarse en la planificación de un tratamiento exitoso en casos de implantes dentales complejos.
Como siempre, esperamos trabajar con usted proporcionando a nuestros mutuos pacientes las restauraciones implantadas más funcionales y estéticas posibles y damos la bienvenida a sus comentarios y sugerencias.
Consideraciones para la planificación del tratamiento en casos de Implantes Complejos.
Desde la primera consulta, el clínico debe obtener una valoración global del paciente. Como en todos los casos de pacientes que necesitan un tratamiento dental, se requiere una historia médica completa. Los pacientes deben ser conscientes del papel que el tabaquismo, las enfermedades sistémicas como la diabetes y la aterosclerosis, y medicamentos como los esteroides y los bifosfonatos pueden desempeñar en el éxito o el fracaso de los implantes dentales.
La historia sanitaria debe revisarse por cualquier dolencia que pueda poner al paciente en riesgo de reacciones adversas o complicaciones. Cualquier trastorno que pueda perjudicar el proceso normal de cicatrización de heridas, especialmente si se relaciona con el metabolismo óseo, debe ser cuidadosamente considerado como un posible factor de riesgo o una contraindicación para la terapia de implante.

Figura 1. Se completó un encerado de diagnóstico al principio de la planificación del tratamiento, para evaluar posibles emplazamientos de los implantes dentales y fabricar una prótesis quirúrgica que guíe la colocación del implante.
Factores Dentales
Una parte esencial de la evaluación global es la revisión de la historia dental del paciente, incluyendo cirugías previas y prótesis, abscesos recurrentes o frecuentes, número de restauraciones dentales, cumplimiento de las recomendaciones dentales y prácticas actuales de higiene oral. Si existe alguna antecedente insatisfactorio con un tratamiento anterior, el paciente puede tener dificultades similares con la terapia de implante o las restauraciones apoyadas en implantes.
Después de un examen intra-oral completo, el médico puede evaluar los posibles sitios de implante. Todos los sitios deben ser evaluados clínicamente para medir la disponibilidad de hueso suficiente para la colocación de los implantes y que el espacio entre las arcadas dentales para la prótesis del diente de reemplazo tenga la medida y forma adecuada. Las dimensiones mesio-distal y bucal-lingual de los espacios edéntulos se pueden aproximar con una sonda periodontal u otro instrumento de medida, o más exactamente con imágenes 3D.
La planificación de un tratamiento exitoso comienza con una evaluación restaurativa completa.
Encerado Diagnóstico: Los modelos debidamente articulados con una representación en cera de las restauraciones propuestas, permiten tanto al médico restaurativo como al cirujano evaluar el espacio disponible y determinar las potenciales limitaciones del tratamiento previsto. Esto es particularmente útil cuando se trata de la restauración con implantes de múltiples dientes o cuando se trata de una restauración estéticamente sensible.

Figura 2. Un tubo de metal ayuda a determinar el ángulo correcto, así como la profundidad del implante final.
El siguiente criterio a evaluar es la cantidad de hueso disponible. Un examen visual puede identificar zonas deficitarias. La palpación manual puede revelar defectos anatómicos y variaciones en la anatomía del maxilar como concavidades y retenciones.
Evaluación radiológica: Finalmente, la evaluación radiológica de la cantidad, calidad, volumen y ubicación de hueso alveolar disponible determina si un paciente es candidato para implantes y si un sitio para un implante en particular necesita un aumento de tejidos duros o blandos. Los procedimientos radiológicos adecuados, incluyendo radiografías periapicales y proyecciones panorámicas, pueden identificar estructuras vitales como la base de la cavidad nasal, el seno maxilar, el canal mandibular y el foramen mentoniano.
Otra forma de evaluar la relación del hueso alveolar disponible con los reemplazos soportados por implantes previstos, es la imagen del paciente con una apropiada guía deexploración que use marcadores radio-opacos que representen con exactitud los contornos de la prótesis propuesta. La fabricación de un dispositivo de escaneo exacto se facilita con el encerado diagnóstico.

Figura 3. Un elemento clave del stent es la posición del borde cervical de la corona ideal.

Figura 4. Al retirar el stent, es evidente que el implante se encuentra en la profundidad correcta.

Figura 5.

Figura 6.
Figuras 5 y 6. Esta vista de la sección transversal de la cresta mandibular anterior revela una retención lingual muy seria, debida a la angulación del hueso. Con la información de esta imagen escaneada CBCT, se pueden determinar la longitud del implante y la angulación correcta para prevenir la perforación lingual.
La imaginología de la sección transversal, así como la tomografía convencional o el escáner CT, es a menudo recomendada antes de la ubicación del implante. El advenimiento de latomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de exploración proporciona a los médicos la ventaja de otra opción potencialmente más conveniente para obtener una imagen tridimensional de la boca y los maxilares del paciente. Las estructuras anatómicas se pueden ver íntegramente sin superposición y con mayor aumento, nítidas y con significativa reducción de la distorsión en relación con otras técnicas radiológicas. Cuando se combina con una guía de exploración, esto proporciona el método más adecuado en relación con la anatomía ósea y la posición de la restauración final.
Las películas producidas por el escáner CBCT se pueden ver en tres planos del espacio. El tradicional formato de los datos de la tomografía computarizada produce vistas panorámicas, axiales, y vistas oblicuas de secciones transversales. La investigación ha demostrado que las tomografías computarizadas son extremadamente precisas hasta alrededor de 0,5 milímetros.
La Restauración Provisional: La restauración provisional facilita el prototipo y el modelo de la prótesis definitiva. Otra ventaja que a menudo se subestima de una restauración provisional bien concebida es la protección que ofrece al sitio quirúrgico contra las fuerzas de la oclusión durante el proceso de cicatrización. Las fuerzas excesivas o prematuras pueden conducir al fracaso del implante a integrar y también comprometer los resultados de los procedimientos de aumento de tejido óseo o blando.
La restauración provisional también se puede utilizar para dar forma a los tejidos blandos durante la fase de maduración. Esto es particularmente útil en el manejo de la zona estética.
Las formas más comunes de restauraciones provisionales son puentes fijos sujetos por dientes naturales retenidos, puentes de resina y prótesis transitorias removibles.
Consideraciones Quirúrgicas
Las extracciones antes de la planificación del tratamiento de implante pueden dar lugar a deformidades de la cresta asociadas a la curación del alvéolo y la reabsorción de la cresta. Esto es problemático más frecuentemente en la región anterior. Es esencial evaluar el calendario de extracciones y considerar las opciones de procedimientos de injerto óseo para la preservación de la cresta antes de la que los dientes sean removidos. La planificación del tratamiento para estas extracciones evita con frecuencia un mayor involucramiento del aumento de la cresta después de que la reabsorción del reborde alveolar haya ocurrido.
El momento de la colocación de implantes en relación con el momento de la extracción depende de la cantidad, calidad y volumen de hueso existente, así como de las preferencias del médico y el paciente.
La colocación inmediata de implantes se realiza simultáneamente con la extracción. Las ventajas de los implantes de colocación inmediata son la prevención del colapso de la cresta y el mantenimiento de la papila de tejido blando, además de la reducción del tiempo total de recuperación quirúrgica. Debido a que el implante se coloca al mismo tiempo que la extracción, la cicatrización hueso-implante comienza inmediatamente junto con la cicatrización del sitio de la extracción.
La colocación retardada del implante se realiza aproximadamente 6-8 semanas después de la extracción para permitir la cicatrización del tejido blando. La ventaja principal del implante colocado con retardo es que al permitir la cicatrización del tejido blando y el cierre del sitio de la extracción, el avance del colgajo muco-gingival no es necesario. Esto es particularmente cierto cuando los procedimientos de injerto óseo se anticipan para aliviar la necesidad de cirugías adicionales correctoras de las discrepancias muco-gingivales.
Los implantes de carga inmediata permiten la cicatrización del hueso sustancial dentro del sitio de la extracción, que tradicionalmente requiere cuatro a seis mese como mínimo. También permite la curación completa de los tejidos duros y blandos y la colocación de los implantes en posiciones favorables protésicamente, exhibiendo una cobertura adecuada de los tejidos duros y blandos.
Elevación Seno-Maxilar: Cuando existe una altura vertical inadecuada del alvéolo en la región posterior del maxilar, puede ser necesario realizar un injerto óseo del seno para elevar el borde inferior de la cavidad sinusal. El nuevo espacio creado puede entonces ser rellenado con hueso o un sustituto óseo adecuado para aumentar la altura vertical total de hueso en el maxilar posterior.
La técnica de la ventana lateral es probablemente la más eficaz y eficiente para elevar el suelo del seno para implantes múltiples o cuando existe una cresta del hueso alveolar muy limitada.
Ocasionalmente los implantes también pueden colocarse en el momento de la técnica de ventana lateral, si hay suficiente hueso nativo en una dimensión vertical para estabilizar el implante.
Si se dispone de 4-6 mm de altura de hueso alveolar, puede utilizarse una técnica de elevación de los osteotomos a través de la osteotomía del implante. La técnica se realiza generalmente al mismo tiempo que la colocación del implante.
Defectos del Ancho de la Cresta Maxilar: En casos donde hay grandes deficiencias horizontales en la cresta maxilar que pueden resultar en exposición significativa de los hilos del implante más allá de los confines del hueso alveolar, esto puede ser aconsejable para reconstruir el hueso antes de la colocación del implante.
Las deficiencias alveolares horizontales pueden ser reconstruidas con aumento del hueso o con las técnicas de injerto de división de la cresta.
Confección de una guía quirúrgica: Las guías quirúrgicas se crean más frecuentemente a partir del encerado diagnóstico proporcionado por el odontólogo restaurador. Sin embargo, ahora es posible la creación de un guía quirúrgica avanzada para garantizar una colocación precisa de implantes en casos complejos, utilizando sofisticadas tomografías computarizadas (TC). Esto es lo más efectivo si la exploración se ha realizado al paciente utilizando una plantilla quirúrgica radiográfica.
Estos programas interactivos de planificación proporcionan al médico la oportunidad de realizar una “cirugía virtual” colocando los implantes en posiciones óptimas. Además, la tecnología avanzada asegura que los sitios elegidos proporcionarán suficiente hueso alrededor de cada implante y una buena colocación de los implantes en relación con los demás. Las ubicaciones de los implantes pueden ser fácilmente modificadas para asegurar el posicionamiento funcional adecuado. El médico también puede medir la calidad (densidad) del hueso alveolar que rodea a cada implante.
Una vez que el plan de tratamiento ha sido evaluado y diseñado minuciosamente, se puede confeccionar una guía quirúrgica a medida para la fresadora. Confeccionada directamente a partir del plan de tratamiento seleccionado y en base a las medidas exactas del paciente, estas guías garantizan una cirugía de implante segura y previsible.
Factores anatómicos que afectan la colocación del implante: El conocimiento de varias estructuras anatómicas importantes que se encuentran cerca de las zonas deseadas para la colocación del implante en el maxilar y el mandibular es importante en la planificación del tratamiento y la colocación del implante.
En el maxilar superior, estos incluyen el piso y la pared anterior del seno maxilar, agujero incisivo, piso y pared lateral de la cavidad nasal y la fosa canina. Las estructuras importantes en la mandíbula son el conducto dentario inferior, el foramen mentoniano, el bucle anterior del canal mandibular y la fosa sub-mandibular.
Las imágenes 3D ayudarán en la cirugía de colocación del implante y en la prevención de la invasión de estas estructuras, de modo de evitar complicaciones indeseadas y morbilidad innecesaria.
Consideraciones sobre Tejidos Blandos: La evaluación de la calidad, cantidad y ubicación de los tejidos blandos en relación con el emplazamiento propuesto para el implante, ayuda a identificar el tipo de tejido –queratinizado o no queratinizado– que rodeará los implantes después de finalizado el tratamiento. Las áreas con mucosa queratinizada mínima o inexistente pueden ser ampliadas mediante injertos de tejido gingival o conectivo. Además, cualquier preocupación muco-gingival, como inserción de frenillos, debe ser cuidadosamente evaluada.
Confiamos en que esta revisión de los factores a considerar en la planificación exitosa del tratamiento en casos de implantes complejos, resulte útil para usted. Creemos firmemente en el concepto de “responsabilidad colaborativa”. Trabajar juntos como un equipo consistente produce los mejores resultados clínicos.

Figura 7. Esta radiografía muestra un sino bajo y hueso insuficiente para la colocación de un implante.

Figura 8. Una ventana lateral de elevación de seno se realiza para aumentar la altura del hueso.

Figura 9. La longitud ideal de la colocación de implantes a los siete meses.