The Gallardo
PerioDontaLetter
Dr. John Paul Gallardo, Periodontics and Implant Dentistry
De nuestro consultorio al suyo…
Realizar una restauración estética apoyada en implantes con una arquitectura gingival que armonice con los dientes adyacentes es un desafío formidable.
Ahora más que nunca, los médicos se enfrentan a la necesidad de combinar la forma con la función, arte y ciencia para satisfacer las demandas de los pacientes de restauraciones que se mimeticen con los dientes naturales.
Gracias a los considerables saltos científicos y tecnológicos en este campo, esta meta es ahora más predecible.
En esta edición de The PerioDontaLetter se abordan algunos de los problemas estéticos más comunes de la odontología de implantes y las formas de evitarlos.
Como siempre, esperamos trabajar con ustedes en ofrecer a nuestros mutuos pacientes el implante de restauración más estético posible y damos la bienvenida a sus comentarios y sugerencias.
Cómo Evitar los Problemas Estéticos en la Odontología de Implantes.
Existen varios factores que deben tenerse en cuenta para lograr un resultado estético del implante:
- El posicionamiento tridimensional del implante.
- La distancia entre el implante y un diente natural adyacente.
- La distancia entre dos implantes adyacentes.
- El biotipo periodontal.
- La forma de los dientes en relación al biotipo de los tejidos.
La creación de una restauración estética implantada está fuertemente influenciada por la anatomía individual del paciente.
En la zona estética, cuando el implante se coloca rápidamente después de la pérdida de dientes, los resultados estéticos son más fáciles de lograr porque hay mayores posibilidades de preservar la anatomía. Además, los contornos de las restauraciones provisorias pueden ser modificados para producir contornos óptimos del tejido blando.
Desde sus inicios, la restauración exitosa apoyada en implantes involucra a un equipo con comunicación detallada y fluida entre el odontólogo de restauración, el periodontólogo, el laboratorio y el paciente.
La medida del implante
La medida ideal del cuerpo del implante debe ser determinada por la anatomía de la zona, el diente que se está reemplazando y la forma y función deseada para la restauración final.
Como regla general, la medida del implante tiende a ser más angosta en la región anterior y se ensancha progresivamente hacia la región posterior. Generalmente, el diámetro del implante debe ser un poco más angosto que el diente que se reemplaza, para proporcionar al odontólogo de restauración la flexibilidad para establecer un buen perfil emergente de la restauración propuesta.
Posición del implante
Figuras 1 y 2. La selección inadecuada de un pilar grande sentó las bases para una respuesta inflamatoria del tejido, con la consecuente recesión gingival.
El logro de un resultado estético óptimo depende de la correcta posición del implante en los tres planos del espacio.
Las tres dimensiones que deben considerarse son la buco-lingual, la medio-distal y la apical-coronal del implante dentro del alvéolo.
Un implante ubicado demasiado dentro de la boca puede resultar en la dehiscencia de la placa cortical vestibular, potenciando fuertemente la recesión gingival. Por el contrario, un implante colocado demasiado lejos del paladar puede resultar en la necesidad de una pieza crestal intermedia antiestética o una restauración. Una correcta posición buco-lingual resultará en un correcto perfil emergente.
La apropiada ubicación medial-distal del implante en el espacio edéntulo es crítica para el desarrollo adecuado de la forma, tamaño e inclinación de los dientes. También es fundamental para determinar la relación de los implantes con los dientes adyacentes.
El posicionamiento adecuado apical-coronal puede ayudar a ocultar la aparición del metal a través del tejido. Además, la profundidad relativa de los implantes puede apoyar el desarrollo de un perfil emergente favorable de la restauración.
Lo ideal sería que los implantes estuvieran emplazados de modo que el pilar se asemejara a la preparación de un diente natural. Una buena posición de los dientes adyacentes puede servir para guiar al cirujano en el correcto posicionamiento de los implantes para una estética óptima.
Figura 3. Estos implantes fueron demasiado grandes para el biotipo del tejido del paciente y provocaron recesión gingival post-restauración.
Figura 4. Failure to countersink this implant at the time of surgery left little room for proper emergence profile and ultimately caused gingival recession and exposure of the implant fixture.
La reabsorción de la cresta alveolar residual, frecuentemente dificulta la colocación ideal del implante y puede resultar en dientes demasiado largos. Por consiguiente, antes de colocar un implante es aconsejable volver a desarrollar el sitio. Esto puede requerir la regeneración de los tejidos duros y blandos perdidos.
La colocación de un implante inmediato puede ser beneficiosa, ya que preserva el volumen de los tejidos blandos y duros, incluyendo las papilas, facilitando el logro de un resultado estético. Además, cuando sea posible, una restauración provisoria inmediata permite al médico modificar los contornos del tejido mediante la modificación de la forma de la restauración provisoria.
La erupción dental de la ortodoncia, la preservación del zócalo y la regeneración ósea guiada son tres técnicas de desarrollo del sitio que se utilizan normalmente para superar las deficiencias causadas por la pérdida de tejidos duros y blandos producida por enfermedad o traumatismo. En consecuencia, la planificación de los implantes y el momento de la colocación debe ser realizada antes de la extracción del diente. Otra técnica efectiva para la recuperación de un volumen considerable de tejido perdido es la distracción osteogénica.
Un cuidadoso encerado diagnóstico que indique la posición óptima para el diente restaurado es una valiosa guía para lograr la adecuada posición del implante. Una guía quirúrgica confeccionada a partir del encerado proporciona al clínico una hoja de ruta incomparable para la correcta colocación de los implantes durante el procedimiento quirúrgico.
Hoy en día, con tomografías computarizadas y software interactivo, el médico y el técnico de laboratorio pueden simular con precisión la colocación de implantes en posiciones óptimas, y determinar si los sitios elegidos proporcionarán restauraciones estéticas que no se distingan de los dientes originales.
Distancia entre los implantes y los dientes naturales adyacentes.
La colocación de un implante demasiado cerca de un diente adyacente puede resultar en la pérdida de hueso inter-proximal a la altura papilar. En la zona estética, esta pérdida de altura puede ser acompañada por la aparición de antiestéticos «triángulos negros».
Tarnow y otros han propuesto que la distancia ideal entre un implante y un diente no puede ser menor a 1,5 mm.
Si existen dudas sobre la potencial relación de un implante con un diente adyacente, se debe seleccionar un implante más angosto.
Figura 5. El inadecuado desarrollo del sitio antes de la cirugía resultó en la aparición del pilar del implante a la altura del borde gingival en el canino adyacente.
Figura 6. La restauración final resultó en una línea de sonrisa comprometida que en este momento sólo puede haber sido corregida por el alargamiento de corona y colocación de nuevas coronas en los incisivos centrales.
Distancia entre implantes adyacentes
La retención y la reforma de las papilas entre los implantes es posiblemente el aspecto más desafiante de la estética de implantes adyacentes.
Cuando los implantes se colocan demasiado cerca unos de otros, el riesgo de pérdida de tejidos blandos y duros se incrementa exponencialmente. Se ha propuesto, con base a mediciones clínicas, que el espacio ideal para preservar la altura del tejido óseo y blando entre implantes es de 3 mm.
Los biotipos periodontales
La recesión gingival es la complicación más común de los implantes en la zona estética anterior. Un biotipo gingival fino y muy festoneado es más proclive a la recesión que un biotipo grueso y plano. Esto es así en restauraciones soportadas por implantes así como en restauraciones soportadas por dientes.
Cuando se encuentra un biotipo fino y festoneado, el implante debe colocarse en una posición ligeramente más palatina para reducir el cambio de la recesión y una “sombra” metálica que se vea a través de la cofia gingival. Debido a que los pacientes con un grosor gingival mínimo tienen más alto riesgo de fracaso estético, puede ser aconsejable pensar en injertos de tejido conectivo concomitantes con la colocación del implante para mejorar el sitio propuesto antes de la implantación.
Otra estrategia para asegurar una estética óptica en pacientes que presentan un biotipo gingival fino es utilizar un pilar cerámico de implante con un color gingival.
La forma del diente en relación con el biotipo del tejido
Tres formas dentales básicas influyen en la estética del implante. Las tres formas básicas son rectangulares, ovales y triangulares.
Tarnow ha demostrado que la distancia entre la porción más apical del contacto inter-proximal del diente y la cresta ósea debe ser menor a 5 mm a fin de asegurar la re-formación de la papila gingival. La forma triangular del diente tiene generalmente el mayor riesgo de comprometer estéticamente la papila porque su emplazamiento está más cerca del borde incisivo del diente.
Independientemente de la forma del diente que se elija, el clínico no puede perder de vista esta medida crítica a fin de reducir el riesgo de agujeros negros.
Figura 7. Un biotipo fino y la colocación de un implante demasiado ancho contribuyen a esta fenestración gingival.
Conclusión
Los resultados de las restauraciones implantadas dependen de muchas variables, incluyendo la evaluación preoperatoria, la integridad del sitio inicial, el manejo de los tejidos duros y blandos, el oficio del técnico dental y las expectativas de los pacientes.
Más que cualquier otro factor, la cantidad, calidad y volumen de tejido duro y blando disponible tiene el mayor impacto sobre la producción de una estética óptima cuando se asocia con prótesis soportadas por implantes.
Una evaluación exhaustiva de la función de estos factores es tan importante como las habilidades clínicas del odontólogo, a fin de lograr resultados estéticos aceptables.