P A C I E N T ENombre del Paciente:*Apellido del Paciente:*M.I.:Correo Electrónico del Paciente:* Sexo:*MasculinoFemeninoFecha de Nacimiento (M/D/Y):Edad:Seguridad Social:Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono del domicilio:Telf. del Trabajo:Ext.:Dentista:Ortodoncista:Médico:Recomendado por:Ha sido alguna vez paciente de nuestro consultorio:YesNoForma de Pago:EfectivoChequeTarjeta de CréditoC U E N T A ¿Quién va a ser el responsable de su cuenta?PropiaCónyugePadreMadreNombre:Seguridad Social:Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Telf. del domicilio:Empleador:Tel:S E G U R OEstudiante:Tiempo CompletoTiempo ParcialNoNombre de la Escuela:Dirección de la Escuela:Estado Civil:CasadoDivorciadoSeparación LegalViudoSolteroTrabajo:Tiempo CompletoTiempo ParcialRetiradoNoPertenece usted a PPO o HMO?YesNoSEGURO DENTAL PRIMARIOEmpleador:Dirección:Tel. Trabajo:Nombre de la Compañía de Seguros:Dirección:Teléfono:No Grupo.:Nombre del Grupo:Nombre del Asegurado:Parentesco:Sexo:YesNoFecha de Nacimiento (M/D/Y):Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono:Seguridad Social:ID No.:SEGURO MÉDICO PRIMARIOEmpleador:Dirección:Tel. Trabajo:Nombre de la Compañía de Seguros:Dirección:Teléfono:No Grupo.:Nombre del Grupo:Nombre del Asegurado:Parentesco:Sexo:YesNoFecha de Nacimiento (M/D/Y):Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono:Seguridad Social:ID No.:SEGURO DENTAL SECUNDARIOEmpleador:Dirección:Tel. Trabajo:Nombre de la Compañía de Seguros:Dirección:Teléfono:No Grupo.:Nombre del Grupo:Nombre del Asegurado:Parentesco:Sexo:YesNoFecha de Nacimiento (M/D/Y):Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono:Seguridad Social:ID No.:SEGURO MÉDICO SECUNDARIOEmpleador:Dirección:Tel. Trabajo:Nombre de la Compañía de Seguros:Dirección:Teléfono:No Grupo.:Nombre del Grupo:Nombre del Asegurado:Parentesco:Sexo:YesNoFecha de Nacimiento (M/D/Y):Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono:Seguridad Social:ID No.:Por favor complete la historia médica lo mejor que sepa Toda la información del paciente es confidencial Aunque los periodontólogos tratan fundamentalmente las áreas de dentro y alrededor de su boca, la boca forma parte de su cuerpo. Los problemas de salud que usted tenga y la medicación que tome pueden tener una interrelación importante con la atención que usted reciba. Le agradecemos responder a las siguientes preguntas. Sus respuestas son sólo para nuestros registros y serán consideradas confidenciales.Razón de la visita de hoy:Tiene usted buena salud:YesNoAltura:Peso:¿Ha habido algún cambio en su estado general de salud en el último año?YesNo¿Está usted bajo la atención de un médico general?YesNoFecha de la última visita:En caso afirmativo, ¿de qué está siendo tratado?¿Ha tenido usted alguna enfermedad, operación o ha estado hospitalizado en los últimos cinco años?YesNo¿Tiene heridas sin cicatrizar o zonas inflamadas, tumores o llagas en o alrededor de la boca?YesNoSi es así, describa dónde:¿Tiene usted alguna prótesis?YesNoSi es así, describa dónde:¿Tiene un reemplazo de válvula cardíaca o un injerto vascular?YesNoSi es así, describa dónde:¿Ha tenido usted o tiene actualmente…Fiebre reumática?YesNoAtaque cerebral?YesNoVálvulas cardíacas dañadas/ prolapso de válvula mitral?YesNoProblemas de tiroides?YesNoSoplo cardíaco?YesNoDiabetes?YesNoHipertensión arterial?YesNoHipo-glicemia?YesNoBaja presión arterial?YesNoProblemas renales?YesNoDolor en el pecho, angina?YesNoDiálisis?YesNoAtaque(s) al corazón?YesNoTobillos inflamados, artritis o enfermedades de las articulaciones?YesNoPulsaciones cardíacas irregulares?YesNoÚlceras de estómago?YesNoMarcapasos cardíaco?YesNoEnfermedades contagiosas?YesNoCirugía cardíaca?YesNoEnfermedades de transmisión sexual?YesNoBronquitis, tos crónica?YesNoProblemas del sistema inmunológico?YesNoAsma?YesNoRetrasos en cicatrización?YesNoFiebre del heno / sinusitis?YesNoTumores?YesNoTuberculosis?YesNoTratamientos con Rayos X / quimioterapia?YesNoEnfisema?YesNoFatiga crónica / sudores nocturnos?YesNoDificultades respiratorias / otros problemas pulmonares?YesNoEstá usted a dieta?YesNoFuma?YesNoHistorial de abuso de drogas?YesNoTransfusión sanguínea?YesNoHistorial de abuso de alcohol?YesNoDesórdenes sanguíneos como la anemia?YesNoLentillas o lentes de contacto?YesNoMoretones fáciles?YesNoEnfermedades de los ojos / glaucoma?YesNoTendencia al sangrado (sangrados anormales)?YesNoProblemas de salud mental?YesNoIctericia, hepatitis o enfermedades del hígado?YesNoUn dispositivo dental removible?YesNoMononucleosis infecciosa?YesNoDolor y problemas en las mandíbulas cuando come?YesNoProblemas de vesícula?YesNoHipertemia maligna?YesNoDesmayos?YesNoSi usted va a ser operado hoy, ha comido o bebido algo en las últimas 8 horas?YesNoConvulsiones, epilepsia?YesNoQuién lo llevará a su casa?MEDICACIÓN Está usted tomando...Algún tipo de medicación, drogas o píldoras?YesNoHa tomado alguna vez píldoras de dieta?YesNoAnticoagulantes?YesNoTranquilizantes?YesNoCortisona?YesNoPor favor detalle cualquier otra medicación que esté tomando:ALERGIAS Es usted alérgico o ha tenido reacciones a...Anestésicos locales?YesNoCodeína u otros narcóticos?YesNoPenicilina?YesNoOtros medicamentos?YesNoOtros antibióticos?YesNoLatex?YesNoPentotal sódico, valium, u otros tranquilizantes?YesNoAspirina?YesNoPor favor detalle cualquier otra alergia distinta a la alergia a los medicamentos:MUJERHay alguna posibilidad de que esté usted embarazada?YesNoEstá usted amamantando?YesNoFecha estimada del parto?Está usted tomando píldoras anticonceptivas?YesNoNOTA PARA LA MUJER: Los antibióticos (como la penicilina) pueden alterar la efectividad de las píldoras anticonceptivas. Consulte con su médico general o ginecólogo por asistencia sobre métodos adicionales de control de la natalidad.¿Hay algo relativo a su salud que el doctor debería saber?YesNo¿Desea usted hablar en privado con el doctor sobre algo?YesNoHISTORIA FAMILIAR Tiene antecedentes familiares de:CancerYesNoEnfermedad cardíacaYesNoDiabetesYesNoProblemas anestésicosYesNoEN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A:Nombre:Teléfono #:Teléfono del Trabajo #:LESIONES¿Esta visita está relacionada con algún accidente?YesNo¿Esta visita está relacionada con el trabajo?YesNoOtros:YesNoFecha de la lesión:Compañía de seguros a cargo del reclamo:Número del reclamo:Nombre del Abogado / Asegurador:Teléfono del Abogado / Asegurador:* Acepto los términos de uso * EmailEste campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.