P A C I E N T E Nombre del Paciente:* Apellido del Paciente:* M.I.: Correo Electrónico del Paciente:* Sexo:* Masculino Femenino Fecha de Nacimiento (M/D/Y): Edad: Seguridad Social: Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono del domicilio: Telf. del Trabajo: Ext.: Dentista: Ortodoncista: Médico: Recomendado por: Ha sido alguna vez paciente de nuestro consultorio: Yes No Forma de Pago: Efectivo Cheque Tarjeta de Crédito C U E N T A ¿Quién va a ser el responsable de su cuenta? Propia Cónyuge Padre Madre Nombre: Seguridad Social: Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Telf. del domicilio: Empleador: Tel: S E G U R O Estudiante: Tiempo Completo Tiempo Parcial No Nombre de la Escuela: Dirección de la Escuela: Estado Civil: Casado Divorciado Separación Legal Viudo Soltero Trabajo: Tiempo Completo Tiempo Parcial Retirado No Pertenece usted a PPO o HMO? Yes No SEGURO DENTAL PRIMARIO Empleador: Dirección: Tel. Trabajo: Nombre de la Compañía de Seguros: Dirección: Teléfono: No Grupo.: Nombre del Grupo: Nombre del Asegurado: Parentesco: Sexo: Yes No Fecha de Nacimiento (M/D/Y): Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono: Seguridad Social: ID No.: SEGURO MÉDICO PRIMARIO Empleador: Dirección: Tel. Trabajo: Nombre de la Compañía de Seguros: Dirección: Teléfono: No Grupo.: Nombre del Grupo: Nombre del Asegurado: Parentesco: Sexo: Yes No Fecha de Nacimiento (M/D/Y): Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono: Seguridad Social: ID No.: SEGURO DENTAL SECUNDARIO Empleador: Dirección: Tel. Trabajo: Nombre de la Compañía de Seguros: Dirección: Teléfono: No Grupo.: Nombre del Grupo: Nombre del Asegurado: Parentesco: Sexo: Yes No Fecha de Nacimiento (M/D/Y): Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono: Seguridad Social: ID No.: SEGURO MÉDICO SECUNDARIO Empleador: Dirección: Tel. Trabajo: Nombre de la Compañía de Seguros: Dirección: Teléfono: No Grupo.: Nombre del Grupo: Nombre del Asegurado: Parentesco: Sexo: Yes No Fecha de Nacimiento (M/D/Y): Dirección: Dirección Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Teléfono: Seguridad Social: ID No.: Por favor complete la historia médica lo mejor que sepa Toda la información del paciente es confidencial Aunque los periodontólogos tratan fundamentalmente las áreas de dentro y alrededor de su boca, la boca forma parte de su cuerpo. Los problemas de salud que usted tenga y la medicación que tome pueden tener una interrelación importante con la atención que usted reciba. Le agradecemos responder a las siguientes preguntas. Sus respuestas son sólo para nuestros registros y serán consideradas confidenciales. Razón de la visita de hoy: Tiene usted buena salud: Yes No Altura: Peso: ¿Ha habido algún cambio en su estado general de salud en el último año? Yes No ¿Está usted bajo la atención de un médico general? Yes No Fecha de la última visita: En caso afirmativo, ¿de qué está siendo tratado? ¿Ha tenido usted alguna enfermedad, operación o ha estado hospitalizado en los últimos cinco años? Yes No ¿Tiene heridas sin cicatrizar o zonas inflamadas, tumores o llagas en o alrededor de la boca? Yes No Si es así, describa dónde: ¿Tiene usted alguna prótesis? Yes No Si es así, describa dónde: ¿Tiene un reemplazo de válvula cardíaca o un injerto vascular? Yes No Si es así, describa dónde: ¿Ha tenido usted o tiene actualmente… Fiebre reumática? Yes No Ataque cerebral? Yes No Válvulas cardíacas dañadas/ prolapso de válvula mitral? Yes No Problemas de tiroides? Yes No Soplo cardíaco? Yes No Diabetes? Yes No Hipertensión arterial? Yes No Hipo-glicemia? Yes No Baja presión arterial? Yes No Problemas renales? Yes No Dolor en el pecho, angina? Yes No Diálisis? Yes No Ataque(s) al corazón? Yes No Tobillos inflamados, artritis o enfermedades de las articulaciones? Yes No Pulsaciones cardíacas irregulares? Yes No Úlceras de estómago? Yes No Marcapasos cardíaco? Yes No Enfermedades contagiosas? Yes No Cirugía cardíaca? Yes No Enfermedades de transmisión sexual? Yes No Bronquitis, tos crónica? Yes No Problemas del sistema inmunológico? Yes No Asma? Yes No Retrasos en cicatrización? Yes No Fiebre del heno / sinusitis? Yes No Tumores? Yes No Tuberculosis? Yes No Tratamientos con Rayos X / quimioterapia? Yes No Enfisema? Yes No Fatiga crónica / sudores nocturnos? Yes No Dificultades respiratorias / otros problemas pulmonares? Yes No Está usted a dieta? Yes No Fuma? Yes No Historial de abuso de drogas? Yes No Transfusión sanguínea? Yes No Historial de abuso de alcohol? Yes No Desórdenes sanguíneos como la anemia? Yes No Lentillas o lentes de contacto? Yes No Moretones fáciles? Yes No Enfermedades de los ojos / glaucoma? Yes No Tendencia al sangrado (sangrados anormales)? Yes No Problemas de salud mental? Yes No Ictericia, hepatitis o enfermedades del hígado? Yes No Un dispositivo dental removible? Yes No Mononucleosis infecciosa? Yes No Dolor y problemas en las mandíbulas cuando come? Yes No Problemas de vesícula? Yes No Hipertemia maligna? Yes No Desmayos? Yes No Si usted va a ser operado hoy, ha comido o bebido algo en las últimas 8 horas? Yes No Convulsiones, epilepsia? Yes No Quién lo llevará a su casa? MEDICACIÓN Está usted tomando... Algún tipo de medicación, drogas o píldoras? Yes No Ha tomado alguna vez píldoras de dieta? Yes No Anticoagulantes? Yes No Tranquilizantes? Yes No Cortisona? Yes No Por favor detalle cualquier otra medicación que esté tomando: ALERGIAS Es usted alérgico o ha tenido reacciones a... Anestésicos locales? Yes No Codeína u otros narcóticos? Yes No Penicilina? Yes No Otros medicamentos? Yes No Otros antibióticos? Yes No Latex? Yes No Pentotal sódico, valium, u otros tranquilizantes? Yes No Aspirina? Yes No Por favor detalle cualquier otra alergia distinta a la alergia a los medicamentos: MUJER Hay alguna posibilidad de que esté usted embarazada? Yes No Está usted amamantando? Yes No Fecha estimada del parto? Está usted tomando píldoras anticonceptivas? Yes No NOTA PARA LA MUJER: Los antibióticos (como la penicilina) pueden alterar la efectividad de las píldoras anticonceptivas. Consulte con su médico general o ginecólogo por asistencia sobre métodos adicionales de control de la natalidad. ¿Hay algo relativo a su salud que el doctor debería saber? Yes No ¿Desea usted hablar en privado con el doctor sobre algo? Yes No HISTORIA FAMILIAR Tiene antecedentes familiares de: Cancer Yes No Enfermedad cardíaca Yes No Diabetes Yes No Problemas anestésicos Yes No EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR A: Nombre: Teléfono #: Teléfono del Trabajo #: LESIONES ¿Esta visita está relacionada con algún accidente? Yes No ¿Esta visita está relacionada con el trabajo? Yes No Otros: Yes No Fecha de la lesión: Compañía de seguros a cargo del reclamo: Número del reclamo: Nombre del Abogado / Asegurador: Teléfono del Abogado / Asegurador: * Acepto los términos de uso * Comments Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.